K
Klinik TEFA – SMK Mutiara Insani
Simulator Akreditasi Klinik · White • Blue • Green
Simulasi Internal Tanpa Login PHP 8.1
SMK MUTIARA INSANI
KLINIK TEFA SMK MUTIARA INSANI
Jl. Fajar Ciseeng – Bogor
FORMULIR HASIL SIMULASI AKREDITASI KLINIK TEFA

Profil Klinik & Simulasi

Lengkapi identitas klinik terlebih dahulu, lalu isi nilai setiap elemen penilaian (EP) dengan skala 0 • 0,5 • 1. Pada setiap EP akan tampil daftar dokumen wajib dan link template yang bisa diunduh.

BAB I – Tata Kelola Klinik & Manajemen Mutu

Bobot Bab: 30% • Kode: I

I.1
Legalitas & Struktur
I.1.1 Bobot: 3

Struktur organisasi Klinik TEFA lengkap (medis, keperawatan, farmasi, administrasi).

📑 Dokumen Wajib untuk EP ini:
  • Menyusun dan menetapkan SK Struktur Organisasi Klinik TEFA yang ditandatangani Kepala Sekolah/Yayasan.
  • Membuat bagan struktur organisasi yang menunjukkan unit medis, keperawatan, farmasi, administrasi dan TEFA.
  • Menyusun uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab setiap jabatan di bagan (job description).
  • Menyimpan daftar nama petugas yang menduduki setiap jabatan di struktur.
  • Menyusun bukti sosialisasi struktur organisasi (notulen rapat, daftar hadir, foto sosialisasi).
📎 Template / Contoh yang bisa diunduh:
Upload Bukti (opsional)
I.1.2 Bobot: 3

Ada SK pembentukan Klinik TEFA SMK Mutiara Insani.

📑 Dokumen Wajib untuk EP ini:
  • Menyusun SK Pembentukan Klinik TEFA SMK Mutiara Insani lengkap dengan konsideran dan dasar hukum.
  • Mencantumkan tujuan pendirian Klinik TEFA, ruang lingkup layanan dan penanggung jawab.
  • Menetapkan SK penanggung jawab/direktur klinik dan memastikan masa berlaku.
  • Menyusun SK Visi, Misi, dan Tujuan Klinik TEFA yang selaras dengan visi misi sekolah.
  • Menyusun bukti sosialisasi visi misi (notulen, dokumentasi kegiatan, poster/spanduk di area klinik).
📎 Template / Contoh yang bisa diunduh:
Upload Bukti (opsional)
I.1.3 Bobot: 4

Izin operasional / surat penunjukan klinik tersedia (atau minimal proses dengan bukti).

📑 Dokumen Wajib untuk EP ini:
  • Menyiapkan salinan izin operasional klinik dari instansi berwenang atau bukti proses pengajuan.
  • Menyiapkan NIB/izin usaha yayasan/sekolah yang menjadi badan penyelenggara.
  • Jika menumpang izin, menyiapkan dokumen kerja sama/penetapan penanggung jawab dan ruang lingkup layanan.
  • Mengarsipkan dokumen legalitas pendukung (akta pendirian yayasan, SK pendirian sekolah, dokumen registrasi fasyankes).
  • Menyusun tata naskah dan penomoran dokumen klinik (kode dokumen, tanggal terbit, revisi).
📎 Template / Contoh yang bisa diunduh:
Upload Bukti (opsional)
I.2
Perencanaan & Manajemen Mutu
I.2.1 Bobot: 3

Renstra Klinik TEFA minimal 3 tahun selaras dengan renstra sekolah.

📑 Dokumen Wajib untuk EP ini:
  • Menyusun dokumen Rencana Strategis (Renstra) Klinik TEFA minimal 3–5 tahun.
  • Memastikan Renstra Klinik TEFA terhubung dengan Renstra SMK Mutiara Insani (ada matriks keterkaitan).
  • Menyusun program kerja tahunan yang diturunkan dari Renstra (program, indikator, penanggung jawab, waktu).
  • Menyusun jadwal review Renstra dan program kerja (minimal 1x/tahun).
  • Menyiapkan berita acara penetapan Renstra yang ditandatangani pimpinan dan tim terkait.
📎 Template / Contoh yang bisa diunduh:
Upload Bukti (opsional)
I.2.2 Bobot: 3

Indikator mutu utama tersedia & dipantau.

📑 Dokumen Wajib untuk EP ini:
  • Mendaftar indikator mutu klinik (klinis, manajerial, keselamatan pasien) yang relevan dengan profil Klinik TEFA.
  • Menyusun definisi operasional masing-masing indikator sehingga dapat diukur dengan jelas.
  • Menetapkan target capaian per indikator per periode (bulan/semester/tahun).
  • Menyusun format monitoring indikator (lembar isian atau file excel) dan memastikan diisi minimal 3 bulan terakhir.
  • Menyusun grafik capaian dan ringkasan analisis sederhana (tren, akar masalah, rencana perbaikan).
📎 Template / Contoh yang bisa diunduh:
Upload Bukti (opsional)
I.2.3 Bobot: 4

Rapat mutu minimal 2x/tahun dengan tindak lanjut.

📑 Dokumen Wajib untuk EP ini:
  • Menyusun jadwal rapat mutu/tinjauan manajemen minimal 2x dalam 1 tahun.
  • Menyiapkan undangan rapat, daftar hadir dan notulen untuk setiap rapat mutu yang dilaksanakan.
  • Mendokumentasikan isu/temuan mutu, ketidaksesuaian, dan masukan dari peserta rapat.
  • Menyusun Rencana Tindak Lanjut (RTL) dari hasil rapat (apa, siapa, kapan, indikator keberhasilan).
  • Memantau dan mengevaluasi status RTL pada rapat berikutnya (ditutup atau dilanjutkan).
📎 Template / Contoh yang bisa diunduh:
Upload Bukti (opsional)

BAB II – Sumber Daya Manusia (SDM)

Bobot Bab: 30% • Kode: II

II.1
Perencanaan SDM
II.1.1 Bobot: 3

Formasi tenaga klinik (dokter/perawat/farmasi/admin) direncanakan sesuai kebutuhan.

📑 Dokumen Wajib untuk EP ini:
  • Menyusun analisis kebutuhan SDM berdasarkan jenis layanan dan jam operasional Klinik TEFA.
  • Menyusun dokumen perencanaan formasi SDM (jumlah dokter, perawat, tenaga farmasi, admin, cleaning service, dll.).
  • Membuat peta kompetensi SDM berdasarkan kualifikasi pendidikan dan sertifikasi.
  • Menyusun rekap ketersediaan SDM saat ini dibandingkan dengan kebutuhan ideal.
  • Menyiapkan berita acara atau notulen pembahasan perencanaan SDM bersama pimpinan dan tim terkait.
📎 Template / Contoh yang bisa diunduh:
Upload Bukti (opsional)
II.1.2 Bobot: 3

Perencanaan SDM mempertimbangkan pembelajaran TEFA (siswa praktik).

📑 Dokumen Wajib untuk EP ini:
  • Menyusun kebijakan keterlibatan siswa TEFA (DKV, Keperawatan, Farmasi) dalam pelayanan di Klinik TEFA.
  • Menyusun jadwal praktik siswa yang jelas (nama siswa, kelas, shift, unit, pembimbing).
  • Menyusun panduan peran siswa dalam pelayanan (apa yang boleh dan tidak boleh dilakukan).
  • Menyiapkan bukti orientasi/briefing siswa sebelum praktik (materi, daftar hadir, foto kegiatan).
  • Menyusun mekanisme penilaian praktik siswa di Klinik TEFA (format penilaian, indikator kompetensi).
📎 Template / Contoh yang bisa diunduh:
Upload Bukti (opsional)
II.2
Kualifikasi & Kompetensi
II.2.1 Bobot: 4

Semua tenaga klinik memiliki STR/SIP/izin praktik aktif.

📑 Dokumen Wajib untuk EP ini:
  • Mengumpulkan fotokopi STR semua tenaga klinik (dokter, perawat, bidan, tenaga farmasi, dll.).
  • Mengumpulkan fotokopi SIP/izin praktik atau dokumen izin lain sesuai peraturan.
  • Menyusun rekap masa berlaku STR/SIP dan menandai yang akan segera habis masa berlakunya.
  • Menyusun kebijakan bahwa tenaga dengan STR/SIP tidak berlaku tidak akan dijadwalkan memberikan pelayanan.
  • Menyimpan bukti pengajuan perpanjangan STR/SIP (bila sedang proses).
📎 Template / Contoh yang bisa diunduh:
Upload Bukti (opsional)
II.2.2 Bobot: 3

Instruktur/pendidik Klinik TEFA punya sertifikat kompetensi/pendidik relevan.

📑 Dokumen Wajib untuk EP ini:
  • Menginventarisir seluruh sertifikat pelatihan/kompetensi yang dimiliki tenaga klinik.
  • Menyusun daftar pelatihan yang relevan dengan tugas di Klinik TEFA (PPI, K3, komunikasi efektif, PMKP, dsb.).
  • Menyusun rekap kepemilikan sertifikat per tenaga dan kesesuaiannya dengan tugas.
  • Menyusun rencana pengembangan kompetensi SDM per tahun (siapa, pelatihan apa, kapan).
  • Mendokumentasikan hasil berbagi ilmu (in house training) dari staf yang sudah mengikuti pelatihan luar.
📎 Template / Contoh yang bisa diunduh:
Upload Bukti (opsional)
II.2.3 Bobot: 3

Pelatihan/CPD/inhouse training SDM minimal 1x/tahun.

📑 Dokumen Wajib untuk EP ini:
  • Menyusun program pelatihan/CPD tahunan untuk SDM klinik (topik, sasaran, jadwal, narasumber).
  • Menyiapkan materi pelatihan dan daftar hadir setiap kegiatan pelatihan yang dilaksanakan.
  • Menyiapkan instrumen evaluasi pelatihan (pre-test, post-test atau evaluasi kepuasan).
  • Menyusun laporan singkat hasil pelatihan dan rencana tindak lanjutnya.
  • Mendokumentasikan foto/rekaman singkat kegiatan pelatihan sebagai bukti dukung.
📎 Template / Contoh yang bisa diunduh:
Upload Bukti (opsional)

BAB III – Pelayanan, Fasilitas & Keselamatan Pasien

Bobot Bab: 40% • Kode: III

III.1
Alur Pelayanan Pasien
III.1.1 Bobot: 4

Alur pelayanan pasien tertulis & dipahami semua SDM dan siswa praktik.

📑 Dokumen Wajib untuk EP ini:
  • Menyusun flowchart alur pelayanan pasien mulai dari pendaftaran sampai pasien pulang.
  • Menyusun SOP Pelayanan Pasien yang selaras dengan alur dan memuat langkah-langkah jelas.
  • Menempatkan media alur pelayanan (poster/standing banner) di area yang mudah dilihat pasien.
  • Menyusun bukti sosialisasi alur pelayanan kepada SDM klinik dan siswa TEFA (notulen, daftar hadir, foto).
  • Menyiapkan contoh kasus perjalanan pasien (case scenario) yang menunjukkan penerapan alur.
📎 Template / Contoh yang bisa diunduh:
Upload Bukti (opsional)
III.1.2 Bobot: 3

Hak & kewajiban pasien dijelaskan, termasuk informed consent sederhana.

📑 Dokumen Wajib untuk EP ini:
  • Menyusun daftar hak dan kewajiban pasien dan keluarga dalam bentuk dokumen tertulis.
  • Menyiapkan media sosialisasi hak dan kewajiban (poster, leaflet, papan informasi).
  • Menyusun Form Informed Consent sederhana yang dapat dipahami pasien dan keluarga.
  • Menyiapkan contoh informed consent yang telah diisi dan ditandatangani pasien/keluarga.
  • Menyusun SOP penjelasan informasi dan pemberian informed consent oleh petugas.
📎 Template / Contoh yang bisa diunduh:
Upload Bukti (opsional)
III.2
Rekam Medis
III.2.1 Bobot: 4

Format rekam medis seragam & mudah ditelusuri.

📑 Dokumen Wajib untuk EP ini:
  • Menyusun format rekam medis (SOAP) yang seragam untuk seluruh pelayanan di Klinik TEFA.
  • Menyusun panduan/petunjuk pengisian rekam medis agar SDM mengisi dengan benar dan lengkap.
  • Menyiapkan contoh rekam medis yang terisi lengkap minimal 10 kasus acak.
  • Menyusun sistem penomoran rekam medis dan tata cara penyimpanan (urut, indeks, lokasi).
  • Menyusun kebijakan retensi dan pemusnahan rekam medis sesuai ketentuan.
📎 Template / Contoh yang bisa diunduh:
Upload Bukti (opsional)
III.2.2 Bobot: 3

Kerahasiaan rekam medis dijaga, akses terbatas sesuai kewenangan.

📑 Dokumen Wajib untuk EP ini:
  • Menyusun kebijakan kerahasiaan rekam medis dan informasi pasien secara tertulis.
  • Menetapkan SK petugas yang berwenang mengakses, menyimpan dan mengeluarkan rekam medis.
  • Mengatur tempat penyimpanan rekam medis yang aman (lemari terkunci, akses terbatas).
  • Menyusun SOP pemberian salinan rekam medis kepada pasien atau pihak lain yang berwenang.
  • Menyiapkan formulir permintaan akses/rekam medis dan bukti pelaksanaannya.
📎 Template / Contoh yang bisa diunduh:
Upload Bukti (opsional)
III.3
Farmasi, Sarana & Keselamatan
III.3.1 Bobot: 4

Penyimpanan obat sesuai standar (suhu, FEFO, keamanan).

📑 Dokumen Wajib untuk EP ini:
  • Menyusun SOP penyimpanan obat dan penerapan prinsip FEFO (First Expired First Out).
  • Menyusun daftar stok obat lengkap dengan tanggal kedaluwarsa dan jumlah stok.
  • Menyiapkan kartu stok untuk obat-obatan utama dan memastikan terisi dengan tertib.
  • Menyusun bukti pemantauan suhu ruangan dan/atau lemari pendingin obat (bila ada).
  • Mendokumentasikan proses penarikan dan pemusnahan obat kedaluwarsa.
📎 Template / Contoh yang bisa diunduh:
Upload Bukti (opsional)
III.3.2 Bobot: 3

Pengelolaan limbah medis aman (jarum, bahan infeksius).

📑 Dokumen Wajib untuk EP ini:
  • Menyusun SOP pengelolaan limbah medis (infeksius, benda tajam, dan limbah umum).
  • Menyiapkan kontrak/kerja sama dengan pihak ketiga pengelola limbah (bila menggunakan pihak luar).
  • Menyiapkan bukti serah terima limbah medis (berita acara, form serah terima).
  • Mendokumentasikan foto/tempat penyimpanan sementara limbah yang aman dan terpisah.
  • Menyusun catatan volume/jumlah limbah medis yang dihasilkan secara periodik.
📎 Template / Contoh yang bisa diunduh:
Upload Bukti (opsional)
III.3.3 Bobot: 3

Sarana & prasarana klinik layak, bersih, ramah siswa dan mendukung TEFA.

📑 Dokumen Wajib untuk EP ini:
  • Menyusun checklist sarana prasarana klinik (ruang periksa, ruang tunggu, farmasi, toilet, dll.).
  • Menyusun jadwal pemeliharaan dan pengecekan sarana prasarana secara berkala.
  • Menyiapkan bukti perbaikan/pemeliharaan fasilitas (SPK, berita acara, invoice) bila ada kerusakan.
  • Menyiapkan bukti kalibrasi alat kesehatan (bila ada alat yang harus dikalibrasi).
  • Mendokumentasikan foto kondisi sarana prasarana sebelum dan sesudah perbaikan atau penataan.
📎 Template / Contoh yang bisa diunduh:
Upload Bukti (opsional)

Nilai dan hasil simulasi ini bersifat internal untuk Klinik TEFA SMK Mutiara Insani dan tidak menggantikan penilaian resmi lembaga akreditasi.